社區式長期照顧機構設立許可
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網頁維護:新北市政府衛生局
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申請說明:新北市政府辦理社區式長期照顧機構設立許可申請書
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申請對象:符合長期照顧服務法規定之申請人
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承辦資訊:承辦單位:新北市政府衛生局
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:陳瑜甄
聯絡電話:02-22577155#3763
電子郵件:AK3489@ntpc.gov.tw
承辦單位:新北市政府衛生局
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:陳瑜甄
聯絡電話:02-22577155#3763
電子郵件:AK3489@ntpc.gov.tw
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應備證件:申請人應自行檢附之文件:
一、社區式長期照顧機構設立許可申請書【(民)表一】
二、社區式長期照顧機構服務規模開放使用期程表【(民)表二】
三、社區式長期照顧機構建築物位置圖及其概況【(民)表三】
四、社區式長期照顧機構建築物百分之ㄧ比例之平面圖【(民)表四】
五、新北市社區式長照機構業務負責人切結書【(民)表五】及警察刑事紀錄證明
六、社區式長期照顧機構面積說明表【(民)表六】
七、建築物使用執照影本及建築物竣工圖
八、土地及建物使用權利證明文件 :(一)土地及建物所有權狀影本(二)土地或建物所有權非屬申請人所有者,其經公證之租賃契約或使用同意書:契約或使用期間至少三年,機構住宿式長照機構或設有機構住宿式服務之綜合式長照機構至少十年,且於期間屆滿前,不得任意終止;檢附土地使用同意書者,應檢附辦理相同期間之地上權設定登記證明文件。但承租公有、公營事業或公法人土地或建物者,各該法規有較短租期或使用期間規定者,從其規定
九、業務負責人符合《長期照顧服務機構設立標準》第二、四條之資格證明文件:檢附資格證明文件、工作經歷文件、長照人員認證證明影本
十、工作人員名冊、證照及其身分證明文件影本1.名冊應含業務負責人符合長期照顧機構設立標準第2、4條及11條附件二規定之人員2.工作人員證照為「長照服務人員證明」
十一、設施、設備之項目
十二、投保公共意外責任保險之保險單影本*每1人身體傷亡:600萬元、事故身體傷亡:1500萬元、財產損失:300萬元、保險期間總金額:3800萬元。
十三、其他直轄市、縣(市)主管機關規定之文件、資料:1.機構負責人半身正面脫帽近照相片1吋2張2.當年度公共安全檢查簽證及申報合格證明及建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書(含檢查報告書) 及消防安全設備竣工圖3.3個月內之水質檢測證明4.工作人員近3個月體檢報告:檢查項目為血液常規及生化、尿液常規、糞便(含阿米巴痢疾、桿菌性痢疾、寄生蟲)、胸部x光、B肝抗原抗體等;備餐人員應加驗傷寒及A型肝炎病毒檢測結果。
十四、主管機關許可籌設文件
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申請方式:紙本申請
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交付方式:交付至新北市政府衛生局
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處理期限:30天
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備 註: