新北市政府衛生局

新北市政府辦理居家式服務類長期照顧服務機構設立許可

符合長期照顧服務法規定之申請人

承辦單位:新北市政府衛生局
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:陳瑜甄
聯絡電話:02-22577155分機3763
電子郵件:AK3489@ntpc.gov.tw
承辦單位:新北市政府衛生局
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:陳瑜甄
聯絡電話:02-22577155分機3763
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申請人應自行檢附之文件：
一、新北市長期照顧服務機構籌設、設立許可申請書【(民)表一】
二、新北市居家式服務類長期照顧服務機構設立許可計畫書【(民)表二】
三、新北市居家式服務類長期照顧服務機構業務負責人切結書【(民)表三】及警察刑事紀錄證明
四、新北市居家式服務類長期照顧服務機構負責人切結書【(民)表四】及警察刑事紀錄證明
五、申請人為法人或團體者應檢附資料如下：(一)法人登記或立案證書影本。(二)章程影本；章程應載明辦理長期照顧服務。(三)決議申請附設前項機構籌設許可之會(社)員(代表)大會或董事會會議紀錄。
六、申請人為醫療法人或其他依法令規定應先取得法人主管機關許可者，須檢附該主管機關同意其申請附設居家式長照機構之核准函影本。
七、申請人為私立學校之校長者，須檢附學校主管機關依私立學校法第五十條規定同意其申請設立居家式長照機構之核准函影本。
八、申請人為公司或商號者，其所營事業登記預查證明文件影本；證明文件應載明辦理長期照顧服務
九、業務負責人符合《長期照顧服務機構設立標準》第三條之資格，檢附資格證明文件及工作經歷文件。
十、其他文件、資料如下：(一)建物使用執照存根影本。(二)機構負責人非建物、土地所有權人者，應檢附租賃契約書或土地所有權人同意書。(三)負責人半身正面脫帽近照相片1吋2張。

系統代為查調，申請人免自行檢附之文件：
一、法人登記或立案證書影本。
二、建物使用執照存根影本【須提供地號及建號(○○區○○0000-0000地號、○○區○○段00000-000建號)】。
三、建物登記謄本。
四、建物測量成果圖。

紙本申請

交付至新北市政府衛生局

30天