新北市政府衛生局醫事管理科

一、請下載「新北市政府醫療爭議調解申請書」以書面方式提出申請並敘明醫療爭議過程及爭點、訴求，送至本局醫療爭議調解會(下稱調解會)辦理調解作業。
二、醫療爭議調解事件之程序終結前，當事人得以撤回其調解申請。
三、應附申請資料如下：1. 新北市政府醫療爭議調解申請書。2. 病人病歷資料查詢同意書及當事人(代理人)身分證正反面影本。3. 倘由代理人申請、出席或撤銷調解會議，請附委託書、撤案申請書；當代理人變更或解任時，委任人應即時以書面通知調解會。4. 倘申請人有相關(含其他院所)病歷複製本或「醫事專業諮詢」之諮詢意見書，可提供給調解會參考。

民眾

承辦單位:新北市政府衛生局醫事管理科
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:林啓翰
聯絡電話:免付費專線：0800-085115，或(02)22577155 # 2131(區域級以上醫院)、2132(地區醫院、西醫診所)、2136(中醫、牙醫診所)
承辦單位:新北市政府衛生局醫事管理科
地址:新北市板橋區英士路192之1號
承辦人員:林啓翰
聯絡電話:免付費專線：0800-085115，或(02)22577155 # 2131(區域級以上醫院)、2132(地區醫院、西醫診所)、2136(中醫、牙醫診所)
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申請人應自行檢附之文件：
一、新北市政府衛生局醫療爭議調解申請書【(民)表一】。
二、病歷資料查詢同意書【(民)表二】。
三、委任書【（民）表三】。

1.臨櫃、郵寄、傳真。
2.本局地址：22006新北市板橋區英士路192之1號(3樓醫事管理科收)。
3.傳真：(02)22557926。

郵寄

85天

一、依據醫療事故預防及爭議處理法第12、13條第1項規定辦理，對於與本市醫療機構或醫事人員發生之醫療爭議，當事人(代理人)或利害關係人等得向衛生局申請調解，但不涉及醫療疏失鑑定。
二、所稱醫療爭議，指病人方之當事人認為醫療不良結果應由醫事人員、醫事機構負責所生之爭議。
三、依照本局醫療爭議案件處理流程辦理。
(一)申請範圍：病人與本市公私立醫療(事)機構、醫事人員間的醫療爭議事項調解。
(二)申請限制如下：(如有項目4至6調解會得以請申請人補正資料)
1. 非屬醫療事故預防及爭議處理法之醫療爭議事件，如勞資糾紛、服務態度、收取費用之糾紛等非醫療不良結果所生之爭議。
2. 當事人就同一事實之爭議案件已申請(撤回)調解或調解程序已終結。
3. 當事人死亡而無承受調解程序者。
4. 申請人為未成年人或受監護宣告者，未由法定代理人合法代理。
5. 申請人為受輔助宣告者，未經輔助人之同意。
6. 由代理人申請調解者，其代理權有欠缺。
7. 經法院辯論終結或判決確定者。
8. 與他縣市之醫事人員、醫療(事)機構所生之爭議。