新北市政府社會局

本市老人福利機構申請設立許可

民眾

承辦單位:新北市政府社會局
地址:新北市板橋區中山路1段161號25樓
承辦人員:劉佩怡、蔡宗翰、黃士瑋、連千瑩、戴志丞、林玉萍、游林正、王怡茹
聯絡電話:(02)29603456轉3687、3895、3846、3689、3690、3692、3693
傳真號碼:(02)2965-0149 承辦單位:新北市政府社會局
地址:新北市板橋區中山路1段161號25樓
承辦人員:劉佩怡、蔡宗翰、黃士瑋、連千瑩、戴志丞、林玉萍、游林正、王怡茹
聯絡電話:(02)29603456轉3687、3895、3846、3689、3690、3692、3693
傳真號碼:(02)2965-0149
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申請人應自行檢附之文件：
一、私立老人福利機構設立許可申請書【（民）表一】。
二、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心設立計畫書【(民)表二】。
三、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心工作人員編制名冊【(民)表三】。
四、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心工作人員排班表【(民)表四】。
五、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心各類收費標準表【(民)表五】。
六、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心歲入(出)概算明細表【(民)表六】。
七、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心財產清冊【(民)表七】。
八、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心組織章程【(民)表八】。
九、(財團法人)新北市私立○○老人○○中心入出機構規定【(民)表九】。
十、產權證明文件。
十一、投保公共意外責任險契約。
十二、履行營運擔保證明資料。
十三、辦理土地變更所需各項資料。
十四、飲用水水質檢測報告取得環保局審查通過。
十五、事業廢棄物清理計畫書取得環保局審查通過。
十六、機構位置圖。
十七、自費及委託安養或養護（長期照護）定型化契約範本。
十八、設立籌備會議記錄影本（小型免辦財團法人機構免附）。
十九、第一屆第一次董事會議記錄（小型免辦財團法人機構免附）。
二十、法人捐助章程影本（小型免辦財團法人機構免附）。
二十一、董事名冊及其國民身份證影本（小型免辦財團法人機構免附）。
二十二、法人財產清冊（小型免辦財團法人機構免附）。
二十三、願任董事同意書（小型免辦財團法人機構免附）。
二十四、捐助人財產名冊（小型免辦財團法人機構免附）。
二十五、法人及董事印鑑或簽名清冊（僅已設有財團法人者需附）。
二十六、法人登記證書影本（僅已設有財團法人者需附）。
二十七、財團法人原主管機關核准附設老人福利機構函影本（僅已設有財團法人者需附）。

系統代為查調，申請人免自行檢附之文件：
※建築物使用執照影本。
※門牌整編證明。
※土地及建物登記(簿)謄本。

郵寄
申請書一式四份

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30天

繳付與否：免費申請