• 申請日期：
  {{ac124014.caseDT}}
• 申請人姓名：
  {{applNameP}}
• 申請人性別：
  {{applSex=='M'?'男':applSex=='F'?'女':'其他'}}
• 身分證字號：
  {{applPid}}
• 市內電話：
  {{applPhoneArea}}-{{applPhone}} # {{applPhoneExt}}
  {{applPhoneArea}}-{{applPhone}}
  {{applPhone}} # {{applPhoneExt}}
  {{applPhone}}
• 行動電話：
  {{applMobile}}
• 傳真號碼：
  {{applFax}}
• 電子郵件：
  {{applEmail}}
• 通訊地址：
  {{applCity.cityName}}{{applTown.areaName}}{{applAddr}}

需服務者基本資料

• 申請人姓名：
  {{serviceName}}
• 身分證字號：
  {{servicePid}}
• 性別：
  {{serviceSex=='1'?'男':'女'}}
• 出生日期：
  {{servicePeriod == '1'? '民國前':'民國後'}} {{serviceBirthYear}}年 {{serviceBirthMonth}}月 {{serviceBirthDay}}日
• 電話：
  {{servicePhone}}
• 常用語言：
  國語
  台語
  客家語
  其它 : {{otherDesc}}
• 通訊地址：
  {{serviceContCity.cityName}}{{serviceContTown.areaName}}{{serviceContAddr}}
• 戶籍地址：
  {{residenceCity.cityName}}{{residenceTown.areaName}}{{residenceAddr}}
• 目前是否領有身心障礙者手冊：
  否
  是  障礙別 : {{obstacleCode}}
• 障礙程度：
  極重
  重度
  中度
  輕度
• 社會福利身分別：
  一般戶老人
  中低收入老人
  低收入戶老人
  一般身心障礙者
  一般身心障礙者
  低收入戶身心障礙者
  其它 : {{otherDesc}}
• 目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用：
  否
  是  說明原因 : {{subsidyDesc}}
• 目前是否就業中：
  否
  是
• 目前需要服務者是否住在機構：
  否
  是
• 種類機構：
  {{agencyType == '1' ? '日間機構' : agencyType == '2' ? '啟智班就學' : '住宿型機構'}}
• 目前需要服務者是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)：
  否
  是   原因 : {{monthDesc}}
• 目前需要服務者之居住狀況：
  獨居
  固定與他人住
  輪流與他人同住
  其他 : {{livingOtherDesc}}
• 目前是否聘請看護幫忙照顧：
  否
  是  國籍 : {{careNationality == '1' ? '本籍' : '外籍'}}
• 是否罹患疾病(含急診經驗)：
  否
  是  疾病名稱 : {{diseaseName}}
• 在沒有人或輔具幫助的情形下，需要服務者無法完成下列哪些活動：
  {{unableDesc}}
• 欲申請服務種類(可複選，至少填一項)：
  {{serviceDesc}}

主要聯絡人基本資料

• 申請人姓名：
  {{contName}}
• 身分證字號：
  {{contPid}}
• 市內電話：
  (H) {{contPhoneH}}、(手機) {{contMobile}}
• 通訊地址：
  {{contCity.cityName}}{{contTown.areaName}}{{contAddr}}
• 與需要服務者的關係或身分：
  {{contDesc}}

服務申請訊息來源

• {{infoDesc}}

應備證件

• 我同意行使免書證謄本作業。
  我不同意行使免書證謄本作業，將自行檢附證件。
• 應備證件上傳：
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